¿Qué es la agorafobia?

Por Beatriz Camacho

Es común pensar que la agorafobia es el miedo a los lugares abiertos o muy concurridos pero, en realidad, este trastorno de ansiedad es el temor ante cualquier situación donde uno pueda quedarse atrapado sin poder escapar en caso de un ataque de ansiedad. La agorafobia puede abarcar todo tipo de situaciones desde espacios abiertos o grandes superficies hasta una cena íntima. No todas las personas que sufren este trastorno perciben las mismas situaciones igual y existen muchos tipos de pacientes agorafóbicos. No obstante, siempre genera un grave problema en sus vidas porque evitan abandonar su hogar y les provoca una gran ansiedad causada por el pánico.

Los problemas de pánico-agorafobia afectan a entre un 2 y un 6% de la población y son los motivos más habituales de consulta psicológica. La agorafobia suele ir precedida por el trastorno de pánico. Hablamos del trastorno fóbico más visto en la clínica y, por eso, el trastorno de pánico con o sin agorafobia se considera un problema de salud pública. Además, en los países europeos la agorafobia es, tanto para hombres como para mujeres, el trastorno que con mayor frecuencia se presenta en comorbilidad con otro. 

Qué es la agorafobia

La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde la persona percibe que pueda ser difícil o embarazoso escapar o donde no pueda disponer de ayuda si tiene una crisis de angustia (ataque de pánico) inesperada o más o menos relacionada con la situación o síntomas similares a un ataque. Una crisis de ansiedad es un episodio inesperado de miedo o malestar intenso con sensación de ahogo, taquicardia, mareos, sudor, temblor, náuseas, sensación de entumecimiento y de irrealidad y miedo a perder el control, volverse loco o morir.

Los temores agorafóbicos suelen relacionarse con situaciones como estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente o utilizar los medios de transporte. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, limitan el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de ansiedad o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

En todo caso, estas circunstancias no siempre se clasifican como agorafobia. Por ejemplo, si solo ocurre con una o pocas situaciones concretas podría tratarse de una fobia específica, si solo se relaciona con acontecimientos de carácter social se explicaría mejor con una fobia social o si evitamos ciertos estímulos relacionados con una situación traumática podría tratarse de un trastorno por estrés postraumático.

La agorafobia puede presentarse de dos formas:

• Trastorno de angustia con agorafobia. Se diagnostica cuando la agorafobia aparece con ataques de pánico inesperados y recurrentes. La persona está inquieta ante la posibilidad de tener más crisis, se preocupa por las consecuencias como volverse loco o perder el control y esto puede provocar un cambio significativo en su comportamiento relacionado con estos sucesos, lo que nos lleva a la presencia de agorafobia.
• Agorafobia sin historia de trastorno de angustia. En este caso surge agorafobia relacionada con el temor de desarrollar síntomas similares a la angustia pero no se han cumplido nunca los criterios del trastorno de angustia, no hay crisis de pánico. Este tipo de casos son muy infrecuentes.

Intervención psicológica: la exposición 

Existen diferentes modalidades terapéuticas que demuestran eficacia en reducción sintomática de la agorafobia con o sin ataques de pánico en la atención primaria. Pero los programas cognitivo-conductuales, y los que han derivado de ellos, son las formas más habituales de intervención en las conductas agorafóbicas con mayor o menor presencia de crisis de ansiedad situacionalmente predispuestas.

El objetivo básico en la intervención es promover la confrontación a las situaciones externas e internas temidas/evitadas. Según la estrategia de tratamiento utilizada, la finalidad es perseguir la extinción de las respuestas de ansiedad y poner en marcha habilidades de afrontamiento para controlar dichas respuestas. Mientras que en función de las características individuales de cada caso se persigue la reducción de la tensión o la ansiedad continua de otros factores asociados con el trastorno, como las dificultades de relación interpersonal o la dependencia, y reducir o eliminar la presencia de ataques de pánico.

La exposición gradual en vivo a las situaciones evitadas/temidas es la estrategia de elección para el abordaje de los comportamientos agorafóbicos. En los programas cognitivo-conductuales el objetivo prioritario de la intervención es el abordaje del pánico, que se realiza en las primeras fases del tratamiento, y solo después se pasa a programar las tareas de exposición. El objetivo de la exposición es más un modo de proporcionar evidencias para contrarrestar las interpretaciones erróneas y permitir la práctica de las estrategias de afrontamiento.

Los aspectos comunes de toda exposición son:

• Conceptualización del problema y explicación de la lógica del tratamiento enfatizando que se trata de un programa sistemático y estructurado donde es esencial la participación activa del paciente.
• Especificar detalladamente los objetivos concretos de exposición.
• Confrontación gradual del paciente a todos los contextos estimulares temidos/evitados que sean posibles, mediante la práctica frecuente y con intervalos breves entre sesiones de exposición.
• En las sesiones de exposición asistidas por el terapeuta, éste proporciona reforzamiento positivo para los éxitos conseguidos, sugerencias, conversación distractora…
• Planificación de tareas progresivas de autoexposición a las situaciones temidas/evitadas.
• Proporcionar instrucciones para afrontar al pánico si aparece, pero sin entrenamiento específico y estructurado en estrategias para su control.

También es aconsejable añadir estrategias cognitivas de control de la activación (como respiración controlada), exposición interoceptiva (aumentar la tolerancia a las sensaciones físicas de los estímulos temidos/evitados) o técnicas de reestructuración cognitiva (identificar los pensamientos anticipatorios negativos y generar creencias alternativas positivas) a la exposición en vivo.

Por otra parte, el tratamiento de la agorafobia con exposición en vivo también puede llevarse a cabo de forma grupal y se logran resultados similares a los tratamientos individuales. El contenido y la estructura es igual que en el individual pero se suele añadir elementos cognitivos y de manejo de la ansiedad que los aproximan a programas de intervención sobre el pánico.

En definitiva, los tratamientos más eficaces son los programas estructurados de tratamiento formados por exposición en vivo, exposición a las sensaciones corporales, identificación y modificación de las interpretaciones corporales erróneas y reestructuración cognitiva. Las intervenciones cognitivo-conductuales para el pánico tienen resultados superiores al tratamiento farmacológico o a los procedimientos alternativos como la relajación aplicada.